Дата: 2008-12-09 17:40
Опубликованные недавно в European Heart Journal рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению
пациентов с клапанной болезнью сердца — Guidelines on the management of valvular heart disease (VHD) — в нашей
стране вызовут особый интерес. Распространенность собственно клапанной патологии в индустриально развитых
странах существенно уступает распространенности ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии
(АГ) и сердечной недостаточности (СН). Ревматические пороки сердца в Европе диагностируют преимущественно у
молодых иммигрантов из развивающихся стран, вклад инфекционного эндокардита (ИЭ) остается прежним, и, как
утверждают эксперты, на сегодня доминирует VHD дегенеративной природы: чаще встречается аортальный
стеноз (АС) и митральная регургитация (МР), реже — аортальная регургитация (АР) и митральный стеноз (МС).
Клапанная болезнь сердца распространена повсеместно, механизмы прогрессирования ее достаточно изучены, при
этом большое внимание уделяют роли сопутствующей патологии — атеросклероза, почечной недостаточности,
хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ). Основным методом диагностики VHD остается
эхокардиография, а что касается клинических решений и тактики ведения таких пациентов, то их определяют с учетом
доказательной базы, которая и представлена в рекомендациях. И совершенствование технологий протезирования
клапанов, и внедрение перкутанных вмешательств, и уточнение особенностей фармакотерапии отражают актуальность
проблемы клапанной болезни сердца.

Подчеркивается важность клинико-анамнестических данных. В первую очередь это выявление, интерпретация и
оценка в динамике как симптомов клапанной патологии, так и сопутствующих заболеваний. Необходимо выяснять
изменения стиля жизни, активности, нагрузок и их переносимости (особенно у пациентов пожилого возраста), помня о
том, что самочувствие и состояние больных отражают качество лечения, эффективность профилактики инфекционного
эндокардита и повторных ревматических атак. У получающих непрямые антикоагулянты следует регулярно
контролировать стабильность INR (международного нормализационного отношения) и активно выявлять признаки
кровотечений / тромбоэмболий. Асимптомным пациентам («нет жалоб») чрезвычайно важна информация о наличии и
тяжести выявленных у них пороков сердца, о лечебной стратегии, самонаблюдении и т.д. Наличие протеза клапана
требует тщательной оценки динамики аускультативной картины. Расспрос и результаты физикального обследования
дополняют данные ЭКГ и рентгенографии грудной клетки.

Проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) необходимо для верификации VHD, оценки тяжести порока и прогноза.
Показание — шум в сердце, «возможное исключение» — короткий мезосистолический шум у молодых пациентов.
Тяжесть стеноза отражают как степень сужения отверстия — его площадь (S), так и прогностически важные
показатели — средний градиент давления (∆P) и/или максимальная скорость потока (Vmax). Для оценки выраженности
регургитации необходим комплексный подход — цветная допплер-ЭхоКГ, количественная допплер-ЭхоКГ, несколько
индексов (в том числе эффективная площадь регургитации — ERO), а часто и дополнение данными магнитно-
резонансной томографии (МРТ). При клапанной недостаточности прогностически важны степень дилатации и
сократительная функция левого желудочка (ЛЖ) (причем размеры его соотносят с площадью поверхности тела — BSA).

Трансэзофагеальную ЭхоКГ рекомендуют проводить при неудовлетворительном качестве трансторакальной, при
подозрении на тромбоз, дисфункцию протеза клапана или эндокардит. Практическая важность и прогностическая роль
трехмерной ЭхоКГ четко не определена, хотя метод позволяет точно охарактеризовать анатомию клапанов. С
помощью флюороскопии возможно различить кальциноз и фиброз (кольца, клапана), оценить кинетику мобильной
части механического протеза клапана. Асимптомным пациентам с клапанными регургитациями, особенно при
неудовлетворительных результатах ЭхоКГ, может быть показана радионуклидная ангиография .

Что касается стресс-тестов, то: 1) у асимптомных пациентов с АС ЭКГ-проба с физической нагрузкой необходима
для стратификации риска; 2) при дегенеративной МР предварительно показана прогностическая роль результатов
ЭхоКГ сразу после физической нагрузки ; 3) стресс-ЭхоКГ с добутамином проводится при АС с дисфункцией ЛЖ —
для оценки контрактильного резерва. У больных с тяжелыми пороками сердца стресс-тесты неинформативны для
определения степени коронарной недостаточности.

С помощью компьютерной томографии (КТ) возможна оценка выраженности кальциноза клапанного аппарата, что
связано с тяжестью VHD и прогностически важно. Что касается МРТ, то: 1) в рутинной практике при VHD она не
применяется; 2) метод может быть альтернативой ЭхоКГ — для оценки функции, размеров сердца и объема
регургитации.

Содержание в сыворотке такого биомаркера, как натрийуретический пептид (В-типа), соотносится с
функциональным классом и прогнозом при АС и МР, но при стратификации риска пока не учитывается.

Наверх страницы
> 1 < [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]