Дата: 2008-07-06 21:30
Мультидетекторная компьютерная томография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

Компьютерная томография (КТ) все шире применяется для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Спиральная КТ первого поколения с одним рядом детекторов при выявлении этой патологии имеет весьма высокую специфичность (90%), но довольно низкую чувствительность (70%). Это приводит к необходимости сочетания КТ такого типа с ультразвуковым исследованием (УЗИ) вен нижних конечностей.

Мультидетекторная КТ позволяет более четко визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии. Кроме того, в клиническую практику активно внедряется тест на D-димеры, дающий дополнительную информацию для диагностики тромбозов (D-димеры - это молекулы, которые циркулируют в крови при рассасывании тромба под действием фибринолитической системы). Настоящее исследование оценивает диагностический потенциал совместного применения этих двух методов диагностики при подозрении на ТЭЛА.
Методы и ход работы.
Исследование, проведенное в 2 клиниках Франции и в 1 клинике Швейцарии, носило проспективный характер. Анализ основывался на результатах обследования когорты из 756 пациентов (средний возраст 60 лет, 60% - женщины). Перед проведением инструментальных диагностических методов у всех больных производилась клиническая оценка их состояния по Женевской системе баллов (Geneva score). Женевская система баллов основывается на учете выраженности 7 переменных величин: возраст, тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, недавно перенесенная операция, частота пульса, парциальное давление О2 в артериальной крови, парциальное давление СО2 в артериальной крови, признаки ТЭЛА при рентгенографии органов грудной клетки. По Женевской шкале вероятность ТЭЛА оценивают как низкую, среднюю или высокую. У больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА определялись уровни D-димеров при помощи связанного с ферментом иммуносорбентного анализа (enzyme-linked immunosorbent test - ELISA); при этом больные с уровнем D-димеров ≥500 µг/л проходили УЗИ проксимальных вен нижних конечностей с компрессией и мультидетекторную спиральную КТ.
Спиральную КТ проводили 4 или 16 срезами в течение 9-20 секунд после начала инъекции 100-120 мл неионного контрастного препарата, толщина среза 1,0-1,3 мм. Во время КТ больной задерживал дыхание или старался дышать очень поверхностно. При КТ оценивали состояние легочных артерий и их ветвей вплоть до субсегментарного уровня. УЗИ выполняли в В-режиме, при этом исследовали общие бедренные и подколенные вены, критерием тромбоза считали неполную их сжимаемость при компрессии.
Если КТ выявляла признаки ТЭЛА, или если УЗИ показывало тромбоз глубоких вен (положительные заключения), то рекомендовали терапию антикоагулянтами, при отрицательных заключениях от такой терапии воздерживались.
Больных с высокой вероятностью ТЭЛА сразу направляли на КТ и УЗИ, при положительном заключении которых также проводили терапию антикоагулянтами. Пациентам с высокой вероятностью ТЭЛА при сомнительных или отрицательных данных КТ выполняли ангиографию легких или вентиляционно-перфузионное сканирование.
Больным с тромбозом проксимальных глубоких вен (по данным УЗИ) и отрицательным заключением КТ также назначали антикоагулянты.
Главным показателем для анализа была доля пациентов с тромбозом проксимальных глубоких вен и отрицательным заключением КТ. Второстепенным показателем являлся риск тромбоэмболии в течение 3 месяцев наблюдения, если не проводилось УЗИ нижних конечностей.
Больных наблюдали их семейные врачи, а по истечении 3 месяцев наблюдения с больными связывался по телефону один из координаторов настоящего исследования. Если при интервью по телефону больной сообщал о каком-либо ухудшении самочувствия за 3-месячный период, то у семейного врача уточняли причину этого ухудшения. Если же за 3-месячный период пациент снова попадал в больницу по любой причине, изучали медицинскую документацию о данной госпитализации.
Результаты.
КТ выявила признаки ТЭЛА у 78 из 82 больных (95%), у которых была высока вероятность этого заболевания по клиническим данным. У 37 их этих 78 (47%) больных при УЗИ обнаружен тромбоз проксимальных глубоких вен. Только у 1 из указанных 82 пациентов (1,2%) был тромбоз проксимальных глубоких вен и отрицательное заключение КТ. У 3 больных с высокой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным ни КТ, ни УЗИ не выявили ТЭЛА, последующая ангиография также дала отрицательное заключение.
У 442 из 674 пациентов (66%) с низкой или средней вероятностью ТЭЛА уровень D-димеров был ≥500 µг/л. У 109 из этих 442 больных (25%) КТ выявила признаки ТЭЛА; причем у 36 из указанных 109 пациентов (33%) при УЗИ обнаружен тромбоз проксимальных глубоких вен. Только у 2 больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА (0,6%) был тромбоз проксимальных глубоких вен и отрицательное заключение КТ.
Общий риск ТЭЛА за 3 месяца наблюдения у больных, у которых исходно были отрицательными заключения КТ и тест на D-димер, и у которых не проводилось УЗИ, составил 1,5%.
Выводы.
Доля больных с тромбозом проксимальных глубоких вен при отрицательном заключении мультидетекторной КТ весьма низка (менее 1%). Риск ТЭЛА за 3 месяца наблюдения у больных, у которых исходно были отрицательными заключения КТ и тест на D-димер, также невелик – 1,5%. Эти факты позволяют авторам выдвинуть гипотезу о том, что указанные 2 метода диагностики позволяют исключить УЗИ глубоких вен нижних конечностей из программы обследования больных с подозрением на ТЭЛА. Для подтверждения этой гипотезы авторы предлагают продолжить исследования.
Источник.
A. Perrier et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. Apr. 28, 2005; 352: 1760-8

http://www.medmir.com/content/view/307/59/

Наверх страницы