Дата: 2008-07-06 21:53
ПРОТОКОЛ: ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

Posted by ReMeBy on пт, 01/18/2008 - 09:22 in Emergency Новое

I. Введение.

Определение - Тромбоз глубоких вен (ТГВ) представляет собой спонтанный процесс образования тромбов в венах нижних конечностей и таза. Эти тромбы могут быть пристеночными и так называемыми флотирующими, когда один конец тромба фиксирован к стенке вены, а другой его конец свободно лежит в сосуде. Именно такие флотирующие тромбы представляют собой максимальную угрозу развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в случае их отрыва и являются абсолютным противопоказанием для применения пневмокомпрессии. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является тяжелым и потенциально фатальным осложнением ТГВ. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт ст и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт-пневмонии [Dalen,1975,1986].

ТГВ и ТЭЛА могут развиваться у больных с самой различной патологией, но хирургические вмешательства резко повышают риск развития этого осложнения. Причиной тому является прежде всего замедление кровотока в венах нижних конечностей (постельный режим, длительная иммобилизация конечностей, наличие параличей и парезов, ведущих к выключению «мышечной помпы») и активация системы гемостаза сопутствующая любому хирургическому вмешательству. Естественно что патология сосудистой стенки в виде варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК), имеющаяся у примерно у 20 % населения [В.С.Савельев,2001] значительно способствует развитию ТГВ. Современные статистические исследования показали, что ТГВ развивается с различной частотой у больных с различной хирургической патологией: от 5 - 7 % в офтальмохирургии и до 80 % в травматологии и ортопедии [В.С.Савельев,2001; Anderson et al.,1991; Clagett et al.,1988; Coon, 1984]. Нейрохирургические больные занимают в этом ряду промежуточное место с частотой развития ТГВ от 25 до 40 % [Hamilton et al., 1994]. Предрасполагающими факторами развития ТГВ у нейрохирургических больных являются:

- наличие паретичных конечностей;

- длительный постельный режим;

- большая продолжительность хирургического вмешательства с частым положением больного на операционном столе в не физиологичной позиции;

- активация системы гемостаза, вызванная основной нейрохирургической патологией (феномен доказан для менингеом, опухолей хиазмально-селлярной области, глиом, метастазов, спинальной патологии с повреждением спинного мозга).

Заболеваемость и летальность. Статистические исследования показали, что в среднем частота развития ТГВ у нейрохирургических больных колеблется от 25 до 40 %, а частота ТЭЛА - от 1,5 до 7 % [Hamilton et al.,1994].

Стратификация больных по группам риска. Для не нейрохирургических больных в настоящее время разработана система деления больных на группы риска - низкая, средняя, высокая (Таблица № 1).

Таблица № 1.

Распределение больных по группам риска развития ТГВ и ТЭЛА [Clagett et al., 1988].№ Группа риска Частота ТГВ(%) Частота ТЭЛА(%) Дополнения
1 Низкая степень риска 0,4 0,2 Больные моложе 40 лет, Небольшое хирургическое вмешательство Нет дополнительных факторов риска
2 Умеренная степень риска 4 2 Возраст 40-60 лет Малое или большое хир. вмешательство Нет дополнительных факторов риска Или Возраст менее 40 лет Малое или большое хир. вмешательство Есть допонительные факгоры риска
3 Высокая степень риска 4-8 2-4 Возраст более 60 лет или Возраст 40-60 лет Большое хир. вмешательство Есть дополнительные факторы риска
4 Крайне высокая степень риска 40-80 4-10 Возраст более 60 лет Ортопедические вмешательства на нижних конечностях, переломы бедра, сочетанная травма, спинальная патология Есть дополнительные факторы риска + состояние гиперкоагуляции

Для нейрохирургических больных такой специальной системы не разработано, но анализ ситуации с помощью общей системы позволяет отнести всех нейрохирургических больных, как минимум, к группе среднего риска. В группу высокого риска у нейрохирургических больных попадают следующие больные (Таблица № 2).

Таблица № 2.

Критерии включения в группу высокого риска у нейрохирургических больных.№ Критерии включения в группу риска
1. Все больные страдающие варикозной болезнью вен нижних конечностей - выраженный варикоз, тромбофлебиты и эпизоды ТЭЛА в анамнезе.
2. Больные с параличами, парезами, параплегией и находящиеся на вынужденном длительном постельном режиме.
3. Больные с менингеомами, глиомами, опухолями хиазмально-селлярной области и спинальной патологией (в особенности с повреждением вещества спинного мозга).

Главная цель стратификации больных по группам риска - выбор для них адекватных мер профилактики. Для больных средней группы риска это чулки с градуированной компрессией и возможно более ранняя активизация в послеоперационном периоде. Для больных группы высокого риска - чулки с градуированной компрессией + периодическая пневмокомпрессия (в случае отсутствия флотирующих тромбов) + применение низкомолекулярных гепаринов не ранее 3 суток после операции.

Скрининг. Проблема эффективного выявления больных группы высокого риска обусловлена одним простым фактом - большинство больных с ТГВ, как правило, не имеют какой либо клинической симптоматики. Ультразвуковое ангиосканирование эффективно в выявлении скрытых ТГВ, но оно относительно дорого, требует времени, наличия прибора и опытного специалиста по ультразвуковой диагностике. Хорошей альтернативой является определение уровня D-димера фибриногена в крови в дооперационном периоде. Этот метод обладает исключительно высокой прогностической значимостью (98 - 100%) при относительно невысокой специфичности (55 - 60%) [Кропачева и соавт.,2001; Aschwanden et al.,1999].

Эффективность профилактики (под эффективностью понимается редукция риска развития осложнения в % от должного). Применение эффективных методов профилактики в периоперационном периоде позволяет добиться 80 - 100 % снижения частоты развития ТГВ и ТЭЛА [Agnelli et al.,1999; Husted,1991]. Эффективными методами профилактики в настоящее время признаны:

1). Фармакологические методы - применение антикоагулянтов - нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, варфарина (применение последнего у нейрохирургических больных в периоперационном периоде недопустимо из-за крайне высокого риска геморрагических осложнений). Эффективность 80 - 100 %.

2). Механические методы I - чулки с градуированной компрессией (эффективность 25 - 40 , периодическая пневмокомпрессия нижних конечностей (эффективность 45 - 60 . Не эффективность бинтования ног эластическими бинтами в настоящее время доказана [Huisman et al.,1991].

3). Механические методы II. При крайне высоком риске применения антикоагулянтов (пред- и ранний послеоперационный период при интракраниальных нейрохирургических вмешательствах) и невозможности применения пневмокомпрессии (наличие флотирующих тромбов) возможна установка кава-фильтра (предпочтительнее временного). Эффективность этого метода в предупреждении ТЭЛА равна 100 %, но платой за это является развитие у больного хронической венозной недостаточности нижних конечностей, к тому же он достаточно дорог. Поэтому к этому методу следует прибегать только в крайних случаях.

II. Структура проблемы периоперационных ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных.

ТГВ и ТЭЛА могут развиться у нейрохирургических больных на различных этапах периоперационного периода, что определяет как особенности диагностики, так профилактики и терапии.

1. Нейрохирургические больные, поступающие в клинику со скрытым ТГВ. Учитывая распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей в популяции и влияние основной нейрохирургической патологии, такие больные могут встречаться относительно часто. Их трудно выявить из-за частого бессимптомного течения ТГВ. Эта группа особо высокого риска, так как наслоение эффекта хирургического вмешательства у них ведет к развитию ТЭЛА на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Нейрохирургические больные, у которых ТГВ развился во время операции или в послеоперационном периоде. Ряд предрасполагающих факторов практически неизбежно присутствующих в ходе нейрохирургических вмешательств и в послеоперационном периоде, способствует развитию ТГВ в более отсроченном послеоперационном периоде (5 - 21 сутки после операций). Это наиболее многочисленная группа больных, формирующая основную послеоперационную летальность от ТЭЛА.

3. Нейрореанимационные больные - больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, тяжелым аневризматическим САК, осложненным послеоперационным периодом. Эти больные, как правило, находятся в состоянии глубокого угнетения сознания и не могут предъявить характерных для ТГВ жалоб. Они часто получают седацию, имеют паретичные конечности, что ведет к выключению эффекта мышечной помпы. Позднее у них часто развиваются гнойно-септические осложнения, которые в свою очередь являются серьезным предрасполагающим фактором развития ТГВ у этих больных.

III. Скрининг и стратификация нейрохирургических больных на этапе госпитализации и в дооперационном периоде.

У этой группы больных возможности скрининга, благодаря разработанным в настоящее время диагностическим подходам, наиболее перспективны и обоснованы. Во-первых, это данные анамнеза: наличие указаний на имеющийся варикоз, в том числе, и оперированный, перенесенные тромбофлебиты и эпизоды тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Эти анамнестические признаки позволяют сразу же отнести таких больных в группу высокого риска. К косвенным признакам, прогностическое значение которых несколько меньше, относятся: диагноз менингеомы любой локализации, глиомы, метастатической опухоли (в особенности при не удаленном первичном очаге или множественных метастазах), спинальная патология, протекающая с пара- или тетраплегией (в особенности при повреждении спинного мозга); наличие паретичных конечностей или вынужденный постельный режим; курение; ожирение; сахарный диабет; прием гормональных контрацептивов или гормональная заместительная терапия; наличие варикозной болезни вен нижних конечностей у прямых родственников. При наличии этих признаков, а чаще их комбинации, нейрохирургического больного так же целесообразно отнести в группу высокого риска.

Именно у этой группы больных исключительно полезным представляется определение уровня D-димера фибриногена в крови. Его повышение свыше 0,5 нм/мл или пограничные значения (более 0,45 но менее 0,5 нм/мл) с высокой вероятностью свидетельствуют о уже имеющемся ТГВ. Ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей и таза является третьей ступенью скрининга больных группы высокого риска потому, что:

1). Позволяет подтвердить наличие различных проявлений ВБВНК (наличие пристеночных тромбов, признаки перенесенных ранее тромбофлебитов, недостаточность клапанного аппарата вен нижних конечностей).

2). Позволяет выявить больных с флотирующими тромбами у которых применение пневмокомпрессии категорически запрещено и у которых следует использовать другие методы профилактики (например, установку временного кава-фильтра).

IV. Стратификация и скрининг нейрохирургических больных в послеоперационном периоде.

Скрининг нейрохирургических больных в послеоперационном периоде базируется на диагностике клинических симптомов ТГВ (боли в ноге, отечность и гиперемия конечности). При малейшем подозрении на развитие ТГВ показано проведение УЗАС и желательна консультация сосудистого хирурга.

Исследование уровня D-димера фибриногена в крови у оперированных больных признается нецелесообразным из-за низкой специфичности теста (фальш-позитивные значения могут быть обусловлены перенесенным хирургическим вмешательством или развившимися инфекционными осложнениями (например, пневмония)).

При появлении клинических подозрений на ТЭЛА (внезапное развитие болей за грудиной не купируемых нитратами, одышка, тахипное, цианоз, бледность кожных покровов, снижение значений SpO2) показано проведение ЭХО кардиографии (признаки гипертензии в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт ст и выше), сцинтиграфии легких, консультация сосудистого хирурга.

V. Скрининг и стратификация у нейрореанимационных больных.

Возможности скрининга больных группы высокого риска среди тяжелых нейрореанимационных больных являются наиболее ограниченными. Скрининг в этой группе базируется только на клинической симптоматике (целенаправленное обследование больного) и данных УЗАС, которое должно проводиться при малейших подозрениях на развитие ТГВ.

VI. Профилактика ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных.

Применение чулок с градуированной компрессией допустимо в качестве единственного метода профилактики у больных со средней степенью риска (все нейрохирургические больные за исключением детей, у которых риск осложнения может быть обусловлен врожденной тромбофилией). Следует помнить, что правильное применение компрессионного трикотажа (чулок) требует его специального подбора с учетом окружности голеней и бедер больного. Время применения - до полной активизации больного (критерий - не менее 3 часов на прогулку в день).

Применение периодической пневмокомпрессии является первой ступенью профилактики ТГВ у больных группы высокого риска. Она проводится с помощью специальных приборов в течении нулевых, первых и вторых суток послеоперационного периода. Метод практически не влияет на систему гемостаза и не увеличивает риск геморрагических осложнений. Противопоказаниями для применения пневмокомпрессии является наличие активного тромбофлебита, флотирующих тромбов, наличие свежих хирургических ран и кожных повреждений на ногах. При наличии облитерирующих поражений артерий нижних конечностей пневмокомпрессию следует использовать с осторожностью.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Применение НМГ в профилактических дозах (см. Таблицу № 3) признано безопасным и эффективным в профилактике ТГВ у нейрохирургических больных начиная с третьих суток послеоперационного периода. Достаточно однократного введения профилактической дозы НМГ в сутки. У больных с массой тела более 90 кг эта доза должна быть удвоена. Лабораторный контроль системы гемостаза при применении НМГ не требуется. Продолжительность профилактического применения НМГ - до полной активизации больного. У больных группы высокого риска целесообразно продолжить его вплоть до выписки больного из стационара, а в случае предстоящей длительной дороги до места жительства (например, предстоящий авиаперелет продолжительностью более 2 часов) еще на несколько дней, с последующим переходом на ежедневный прием ТромбоАсс в дозе 100 мг/сут.

ТромбоАсс - препарат ацетилсалициловой кислоты в специальной кишечной оболочке, что позволяет минимизировать отрицательные эффекты аспирина на желудок. Препарат обладает слабым профилактическим эффектом в отношении развития ТГВ, но его эффекта достаточно при условии полной активизации больного.

Таблица № 3.

Средние профилактические дозы основных низкомолекулярных гепаринов.№ Название НМГ Средняя профилактическая доза
1. Дальтепарин (Фрагмин) 2500 Ед/сут подкожно однократно (один шприц)
2. Надропарин (Фраксипарин) 0,3 мл/сут подкожно однократно (один шприц)
3. Эноксапарин (Клексан) 20 мг/сут подкожно однократно (один шприц)

Кава-фильтр. Установка временного кава-фильтра является эффективной мерой профилактики ТЭЛА. Метод дорог, должен проводиться опытным специалистом сосудистым хирургом в условиях рентген-операционной. Даже временный кава-фильтр не всегда удается удалить, что ведет к развитию хронической венозной недостаточности. Ситуациями для установки кава-фильтра являются наличие флотирующих тромбов у нейрохирургического больного, отмена или отсрочка нейрохирургического вмешательства у которого невозможна.

У нейрореанимационных больных с наличием флотирующих тромбов или клиникой ТЭЛА мелких ветвей и наличии противопоказаний для проведения эффективной терапии НМГ так же необходима установка временного кава-фильтра.

VII. Алгоритм диагностики и профилактики ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных.

Все вышеперечисленные положения обобщены в алгоритме диагностики и профилактики ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных. Открыть алгоритм.

Примечания к алгоритму:

1. В анамнезе следует обращать особое внимание на наличие у больного варикоза вен нижних конечностей, перенесенных тромбофлебитов и эпизодов ТЭЛА, мелких ветвей, геморроя, наличие ВБВНК у прямых родственников. При осмотре нижних конечностей обращать внимание на отечность и болезненность ног, наличие варикозных узлов, трофических нарушений на коже голеней.

2. Наличие других факторов риска, перечисленных в пунктах 2 и 3 Таблицы № 2, но в особенности - их комбинация.

3. Наличие флотирующих тромбов по УЗАС является противопоказанием для проведения пневмокомпрессии. К таким больным необходимо немедленно вызвать ангиохирурга и в случае если нейрохирургическое вмешательство не может быть отложено, больному устанавливается временный кавафильтр.

4. Дозы НМГ профилактические приведены в Таблице № 3 для больных весом до 90 кг. Продолжительность применения НМГ - до полной активизации больного (тратит на прогулку не менее 3 часов в день).

5. Противопоказанием к проведению пневмокомпрессии является наличие у больного флотирующих тромбов, выявляемых по данным УЗАС, активный тромбофлебит, кожные повреждения на голенях, выраженное окклюзирующее поражение артерий нижних конечностей.

VIII. Заключение.

Настоящий протокол содержит определенную общую информацию по проблеме периоперационного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических больных. Мы надеемся, что подробное ознакомление с ним и тщательное и разумное его выполнение позволит нам свести к минимуму те ежегодные трагические потери, которые мы имеем среди прооперированных нейрохирургических больных от ТГВ и ТЭЛА.

IX. Библиография.

1. Кропачева Е.С., Титаева Е.В., Добровольский А.Б., и соавт. Роль D-димера в диагностике венозного тромбоза и эмболии. // Тер. архив 2001 т. 73 стр.16-19.

2. В.С. Савельев. Флебология. М. Мед. 2001. 657 стр.

3. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism after neurosurgery. // Thromb. Haemost. 1999. V.82 p.925-930.

4. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J., et al. A population based perspective on the hospital incidence & case fatality rates of deep vein thrombosis & pulmonary embolism: the Worcester DVT study. //Arch. Intern. Med. 1991. V.151 p.993-938.

5. Aschwanden M., Labs K.H., Jeanneret C., et al. The value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. // J. Vasc. Surg. 1999. V.30 p.929-935.

6. Clagett G.P., Reisch J.S.: Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis. // Ann. Surg. 1988. V.208 p.227-240.

7. Dalen J.E., Alpert J.S. Natural history of pulmonary embolism. // Prog. Cardiovasc. Dis. 1975. V.17 p.259-270.

8. Dalen J.E., Paraskos J.A., Ockene I.S., et al. Venous thromboembolism. Scope of the problem. //Chest. 1986. V.89 p.3705-3735.

9. Hamilton M.G., Hull R. Venous thromboembolism in neurosurgery & neurology patients: review. // Neurosurgery. 194. V.34 p.280-296.

10. Husted S.E. Principles of thromboprophylaxis in surgical patients. // Semin. Thromb. Hemost. 1991. V.17 p.254-258.

Тел/факс: (495)972-85-97, E-mail: info@neuroserver.ru Desig

Наверх страницы