Дата: 2007-11-16 18:25
Определение клинической вероятности – важный компонент ведения пациентов с подозрением на легочную эмболию (ЛЭ), поскольку определение D-димера достаточно точно исключает диагноз у больных с низким и промежуточным риском, снижая необходимость выполнения дорогостоящих инвазивных диагностических тестов. В клинической практике наиболее часто используются правило (шкала) R. Wells и Женевский счет. Недостатком первого является введение в счет клинического суждения о более вероятном альтернативном диагнозе, что не может быть стандартизировано.

Для шкалы Женевского счета необходимо определять газовый состав артериальной крови, что нередко недоступно в реальной практике.

Швейцарские и французские ученые, принимавшие участие в создании Женевского счета, создали новое прогностическое правило для оценки клинической вероятности ЛЭ, основанное исключительно на доступных клинических данных (Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score. Ann Intern Med.

Feb. 7, 2006;144:165-171).

В течение 2000-2002 гг. были изучены данные 965 последовательно поступивших в отделение неотложной помощи пациентов с подозрением на ЛЭ. Исключались больные, получающие антикоагулянты, с наличием противопоказаний к компьютерной томографии (КТ), с шоком, с предполагаемой продолжительностью жизни менее 3 месяцев.

Все участники были подвергнуты последовательной диагностической обработке. При клиническом обследовании регистрировались демографические характеристики, факторы риска, клинические признаки и симптомы венозного тромбоэмболизма (ЛЭ и тромбоза глубоких вен [ТГВ]), газовый состав крови, данные электрокардиографии и рентгенографии, отмечалась большая вероятность альтернативного диагноза. После этого рассчитывалась клиническая вероятность ЛЭ по Женевскому счету. Затем диагноз ЛЭ последовательно исключался:

• при концентрации D-димера (ELISA Vidas DD New Assay, bioMerieux, Marcy l’Etoile, Франция) <500 мкг/л (n=280);

• при позитивном тесте на D-димер негативным результатом компрессионной ультрасонографии (n=593) и также при невысокой клинической вероятности отрицательным результатом электронно-лучевой КТ (n=45;

• у больных с высокой вероятностью ЛЭ – негативными данными ангиографии (n=6). При неинформативных данных КТ использовалось вентиляционно-перфузионное сканирование. Таким образом, диагноз ЛЭ устанавливался при положительных результатах ультрасонографии (n=92), КТ (n=124), ангиографии (n=2) и сканирования (n=4).

Клинические переменные, статистически связанные с ЛЭ в однофакторном анализе, были включены в многофакторную логистическую модель. Из последней были выделены 8 независимых диагностических предикторов, составивших новое предсказательное правило (табл.).

При сумме 0-3 балла определяется низкая клиническая вероятность ЛЭ; 4-10 баллов – промежуточная,
?11 баллов – высокая.

В когорте пациентов данный пересмотренный счет ретроспективно был рассчитан у 956 участников. Площадь под характеристической ROC-кривой составила 0,74. В группе низкой вероятности ЛЭ (n=354) частота заболевания оказалась равной 9,0% (95% доверительный интервал [ДИ] 6,6-12,5%), в группе промежуточной вероятности (n=549) – 27,5% (95% ДИ 23,9-31,4%) и в группе высокой вероятности (n=53) – 71,7% (95% ДИ 58,4-82,0%).

Работоспособность данного правила была проверена на независимой когорте участников (n=749), включенных в проспективное исследование в сентябре 2002 – октябре 2003 г.г. по схожему дизайну. Период наблюдения составил 3 месяца.

Точность прогноза оказалась сходной с данными у первоначальной когорты. Площадь под характеристической ROC-кривой составила 0,74, частота ЛЭ в группах низкого (n=229), промежуточного (n=463) и высокого риска (n=57) соответственно – 7,9% (95% ДИ 5-12,1%), 28,5% (95% ДИ 24,6-32,8%) и 73,7% (95% ДИ 61,0-83,4%).

Авторы полагают, что пересмотренный Женевский счет может иметь большое клиническое значение, так как идентифицирует значительную группу пациентов низкого риска ЛЭ (<10%), у которых неинвазивные тесты (например, отрицательный тест на D-димер) снизят вероятность диагноза до 2%. Напротив, в группе высокой вероятности ЛЭ (>60%) использование инвазивных методов диагностики оправданно.

Тем не менее, авторы подчеркивают, что клиническая работоспособность разработанного правила должна быть установлена в большом проспективном исследовании.



Источник: www.medmir.com; www.annals.org

Наверх страницы